胆石症手册

一胆石病的临床表现和诊断方法

（一）临床表现

胆结石在“静止期”（即无胆道梗阻与感染的时期）可无明显的症状和体征，或仅表现为一些非特异性的消化道症状，如肝区或上腹部钝痛、厌食油腻食物、泛酸、嗳气、烧心、早搏、后背酸痛，高血压、腹胀等所谓“消化不良”或“慢性胃病”症状。当结石阻塞胆道或继发感染时，将出现较为典型的临床症状，由于结石堵塞胆道系统，严重影响胆汁的正常分泌、储存及释放，从而出现剧烈的腹痛、腹胀、发热及炎症等各种症状，严重者将导致胆囊穿孔，成为胆汁性腹膜炎，或因胆汁逆流入血液引起皮肤、眼膜发黄等类似肝炎的黄疸症状，最终可危及生命。

1胆囊结石

约半数病人可以终身无症状，称作隐性胆囊结石。通常情况下，较大的胆囊结石，病人有中上腹或右上腹闷胀不适、嗳气、厌油腻食物等消化道症状；较小的结石，病人可于饱餐后、进食油腻后或夜间平卧位时，因结石阻塞胆囊颈管而致急性梗阻性胆囊炎，出现胆绞痛伴恶寒、发热等感染症状。重症病例由于炎性渗出或胆囊穿孔导致局限性或弥漫性腹膜炎，可出现腹膜刺激征。如结石长期阻塞胆囊管而不发生感染，则仅形成胆囊积水，可无临床症状，腹部体检可扪及胀大的胆囊。如结石排入胆总管，则可因胆管内结石嵌顿引起胆绞痛、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎，甚至并发出血坏死性胰腺炎。在继发感染情况下，右上腹可出现压痛、肌紧张和反跳痛等体征。

2胆总管结石

非发作期症状不典型，易与溃疡病、消化不良相混淆。当结石引起胆管梗阻造成肝内胆管扩张、胆汁引流不畅时，可出现局部与全身症状。约75%病人有上腹或右上腹部阵发性剧烈绞痛，之后约70%病人出现黄疸。如结石阻塞胆道合并胆道感染，则同时出现腹痛、寒战高热及黄疸三联征（Charcot三联征）。如胆道梗阻与感染不解除、感染得不到控制，会出现全身中毒症状如血压下降、神志障碍（Reynold五联征），称之急性梗阻性化脓性胆管炎。胆总管结石病人体征一般为剑突下偏右压痛。

3肝内胆管结石

肝内胆管结石症状更不典型，其临床表现与结石的分布有关。分布局限者通常没有症状，局限于肝的一段者通常仅有腰背部隐痛，或轻微发热症状；分布广泛或阻塞左右肝管者可以引起和胆总管相同的临床表现。

（二）胆石病诊断方法

1疾病诊断方法

1.1超声诊断

胆石病最常用和首选诊断方法是超声，这项技术可以使95%以上的病人得到确诊，而且普及程度高，价格相对低廉，因此医生往往将其列为首选方法。胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊等部分。正常胆囊超声表现：声像图纵切面呈梨形，曲线自然光整，胆囊内为无回声暗区，后壁回声增强。胆囊结石的典型表现：在胆囊的液性暗区内出现团块状强回声，在强回声后方出现声影，结石随体位改变可出现（强回声团）位置移动；胆总管结石超声特点表现为胆管腔内出现恒定的增强团块状回声，增强回声后方出现声影；肝内胆管结石声像图特点表现为肝内出现斑点状、条索状、或类圆形的强回声，常多发，后方伴声影，沿左右肝管走向分布，团块状回声所在部位以上的胆管扩张，可呈平行管状或分叉状。

1.2X线胆道造影诊断

X线检查是胆道疾病诊断的常用方法，如右上腹平片上可显影，称为阳性结石或X线不透性结石。但是大多数胆石在普通X线片上不能显影，称为阴性结石或X线可透性结石。这就需要使用医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆道，使胆道造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚显示出来，这种方法就是X线胆道造影。这类造影方法的优点在于造影剂直接到达于病变部位，造影效果比较理想，对肝内外胆道走向，管径异常或狭窄，闭塞情况、胆道肿瘤、胆结石均可清楚显示。但不足之处在于需要特定的胆系通道进行造影检查，如T管窦道或ERCP（经内镜逆行胰胆管造影），故临床应用范围较窄。

1.3CT诊断

螺旋CT胆道造影三维成像，因其综合了CT与胆系造影互补技术，加之又应用了三维立体成像，对胆系疾患的诊断更具有独特的优越性，它不仅可以清晰地显示胆系的解剖形态及病变的部位、形态与范围，而且还可以通过调节窗宽、窗位，使胆道内小病变显示更为清晰。国内外文献等报告，螺旋CT胆道造影可清晰显示胆总管、左右肝管及二、三级肝内胆管分支的形态及其解剖走行，胆总管的显示率%，二、三级肝内胆管81%，胆囊管85%。由于不受十二指肠气体干扰，CT对胆总管下段病变的显示优于B超。但由于B超诊断胆囊结石的优越性，一般CT不作为胆囊结石的首选检查手段。多因腹部其他疾病行CT检查时发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分，因而能行胆石化学成分的预测，为体外溶石提供参考。对于胆管结石，CT显像可见胆总管内有圆形或环形致密影；结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成“半月征”，CT可明确做出诊断。对于肝内胆管结石，CT检查准确度较高，可明确结石所在部位及梗阻程度，以管状、不规则状为常见，以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象，为手术治疗提供良好参考。

1.4磁共振及其成像(MagneticResonancecholangiopancreatography,MRCP)诊断

MRCP技术也是临床诊断胆石病的常用方法，它可以去除胆管周围的不需要的影像（伪影），使胆管内结石清晰的显示出来。系利用胆汁和胰液中含有大量水分并有显著长于周围组织的信号的特点，从而突出胰胆管的影像，并通过重建胰胆管图像，无需用造影剂即能达到类似“造影”的效果。影像学检查胆系疾病，以往通常B超或CT是作为首选方法。但对于胆总管内结石或胆总管肿瘤等胆系疾病的诊断，MRCP用于胆胰系疾病的诊断准确率为96.8%～98.2%，特别是对胆总管结石诊断准确率为94%～%，远高于B超或CT。其主要优点包括：（1）胆管梗阻远、近段均可显示，对于胰腺有无病变显示清晰，并可显示胰管扩张情况；（2）结合MRI，易于全面观察肝门区梗阻及范围，对于高位梗阻、高度狭窄或由于外科手术造成的消化道狭窄等会影响ERCP检查的成功率，而MRCP不会受这些限制；（3）检查时间短，成功率、显影率高；（4）无ERCP的并发症，如胰腺炎、胆管感染。故目前临床上应用较为广泛，对于术前疾病的诊断及治疗方法的制定，有较高的参考价值。

2中医辨证诊断

◆肝郁气滞证右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。

◆肝胆湿热证右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。

◆脓毒证右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。

◆肝阴不足证胁痛隐隐、可向右侧肩背部放射，遇劳加重。体倦乏力，口干咽燥，头晕目涩，舌质红、体瘦小，苔薄黄或少苦，脉弦细。

三胆石病治疗理念及其方法

（一）胆囊结石

1中医中药胆囊结石治疗理念及其方法

1.1理念中医中药单纯治疗胆囊结石尚无甚好疗效。中医中药联合熊去氧胆酸治疗胆囊结石可望对部分患者取得疗效，但有效率不超越30%。中医中药治疗结石性急性和慢性胆囊炎疗效肯定。中医中药预防保胆取石后胆囊结石的形成和复发最有前途。

1.2方法

（1）肝郁气滞证治法：疏肝利胆，理气开郁。

方剂：大柴胡汤合金铃子散加味：柴胡6克白芍9克枳壳15克大黄9克黄芩9克半夏9克郁金9克金钱草30克香附9克川楝子9克延胡索9克甘草6克。

（2）肝胆湿热证治法：疏肝利胆，清热利湿。

方剂：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减：柴胡6克白芍9克枳壳15克大黄9克黄芩9克半夏9克茵陈15克栀子9克虎杖根9克木香9克延胡索9克甘草6克。

2微创外科治疗胆囊结石理念及其方法

2.1腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）

2.1.1LC的概念、历史和优势

LC就是我们所说的腹腔镜胆囊切除术，自年法国的外科医生PhilipeMouret首次完成腹腔镜胆囊切除术，至今已有20余年历史。LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定等优点，是经典的微创外科技术。我国于年开始开展LC，现在已经发展成为一项已非常成熟的技术，它被称为微创手术，只在腹壁上切几个5--10毫米小切口，通过小口置入相应器械操作切除胆囊。腹腔镜胆囊切除术(LC)已经作为国内胆囊切除的首选方法，已经成为治疗胆囊结石手术的“金标准”。手术过程主要为：全身麻醉后，在病人腹壁上用特制套针穿4个孔，每孔直径0.5~1.0cm，4个孔分别放入气腹针、冷光源镜头、吸引器及解剖刀。一般由胆囊底部逐渐分离胆囊，在需切断的血管及胆囊管部位用钛夹夹闭管口，完全切除胆囊后，把胆囊从打好的腹壁孔中取出体外，用创可贴分别贴在4个孔上，手术即可结束。病人12小时后就可进食并下地活动，48小时后可出院。这种手术方式通过电视监视手术操作，术野照明好，创伤很小对腹腔脏器干扰少，很少形成严重肠粘连。不用缝线和拆线，术后疼痛轻，恢复快。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。

2.2.2LC的适用症和禁忌症

2.2.2.1LC的适用症

（1）有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。（2）无症状胆囊疾病：静止性胆囊结石合并糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。（3）容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。

2.2.2.2LC的禁忌症

（1）伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。（2）伴凝血功能障碍者。（3）出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。（4）伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。（5）胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。（6）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积4.5cm×1.5cm，壁厚0.5cm（B超测量）。（7）严重肝硬化伴门静脉高压者。（8）中、后期妊娠者。（9）伴有腹腔感染、腹膜炎者。（10）伴膈疝者。

注：为什么静止性胆囊结石要行胆囊切除患者无任何症状或仅有轻度消化不良症状，此类结石适宜患者做预防性胆囊切除术，其理由是这类结石很难消失，且有随时发作的可能，甚至可能发生较严重的并发症，如坏疽性胆囊炎、坏死性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，长期慢性刺激会有癌变机会。另外，随着年龄的增长，发生心脑血管疾病或糖尿病的机会增加，会增加手术的风险和难度，故以尽早手术切除为好。胆囊结石的长期刺激还有增加胆囊癌变的风险，切除有结石的胆囊是预防胆囊癌发生的有效措施。

2.2.3我科开展LC的情况我科（普外一科）自年在开展腹腔镜技术，尤其是梁久银教授来我院后，已开展腹腔镜下胆囊切除手术3万多例，并将该技术拓展到30多个病种，在全国处于领先水平，具有广泛知名度。而且手术方式已经拓展延伸至几十种腔镜手术，已经形成以梁久银为首席技术专家的成熟的微创外科技术团队，在省内处于领先水平，技术团队操作技术娴熟，尤其是腹腔镜微创胆囊切除手术（俗称打洞或钥匙孔手术），原来一些禁忌症逐渐变为相对适应症，如：（胆囊三角）严重粘连，急性胆囊炎，胆囊管结石嵌顿，胆囊严重萎缩，胆囊管残留等复杂胆囊切除手术。患者经过腹腔镜手术后均能够获得快速康复，极少出现术后并发症。

2.2保胆取石术

2.2.1概念、历史和优势

保胆取石，是对于胆结石这一胆道系统常见疾病的治疗，是多年来医学界一直在寻求和探讨安全有效、痛苦少、微创伤，且更利于患者接受的胆结石治疗方法。保胆取石的新概念，其主要意义是取净结石，维护了正常人体的平衡和生理功能。年，Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石，并取得良好效果，随之迅速开展，开启了手术治疗胆囊结石的先河。随着内镜技术的发展和进步，内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，正在被越来越多的外科医师所认同，特别在年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事，内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材——全国药学系外科教科书。

内镜微创的优势是内镜可直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。“内镜微创保胆取石”是用软性（纤维）胆道镜进入胆囊内检查和治疗，纤维胆道镜既可以随意弯曲，又可以照明观察，哪里有结石就可以到哪里取石，做到安全、彻底取净结石，治疗结果真实可靠。手术主要优点包括：1、安全无痛苦：因为手术创伤小，患者在治疗过程中不会感觉任何的痛苦，且十分安全。2、取石干净：腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大，手术视野清楚，在胆囊上打0.3-0.5CM小洞，吸出胆汁、脓液，再取出结石（息肉）。3、不损伤内脏：腹腔镜手术能够在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官，连细小的血管都显示很清楚，几乎不损伤内脏和血管。4、创伤小、不留疤痕：通常开腹手术后，腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，也可能给生活和工作带来不良影响，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的1个穿刺孔，长度为1cm长，缝一针即可。所以根本不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术三个月后，腹壁上甚至找不到任何痕迹。5、效果好，恢复快：一般在术后6～8小时可下床活动，最快1.5小时即可下床，术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天，术后3～4天即可出院。

但该术式之后出现的结石“高复发率”，使其应用受到一定的限制，患者要承担结石复发的风险以及保留的慢性炎症的胆囊，长期存在有可能会引起胆囊癌变的风险。

2.2.2保胆取石术的适应证和禁忌症

2.2.2.1适应症：（1）没有症状的胆囊结石，即所谓结石“静息状态”。（2）胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上。（3）胆囊不能过大或过小，胆囊长径在6-8cm之间，囊内不能有分隔。（4）上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。（5）B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3～4mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石可随体外的改变而移动。

2.2.2.2禁忌症：（1）胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。（2）胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。（3）胆囊管经术中造影证实梗阻者。（4）Mirizz综合症。（5）证实胆囊已完全丧失功能。（6）术中B超造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。

2.2.3我科开展保胆取石的情况

保胆取石只限于胆囊有功能的病人，对于大多数胆囊没有功能及其非胆囊结石，不应该选择保胆取石术。我科开展了的2种保胆取石方法，即纤维胆道镜下保胆取石术和腹腔镜下保胆取石术；尤其是腹腔镜下保胆取石术，已经于近几年开展了近百余例。开展此项技术，我科已经形成了一套完整的治疗体系：首先掌握保胆取石技术要点：（1）术前手术指证把握：胆囊要有功能，术前做胆囊收缩功能试验；（2）术前切口定位：B超定位胆囊底部在体表投影或腹腔镜微创手术，选择的穿刺孔同单纯的LC（俗称打洞或钥匙孔手术）；（3）术中结石取尽：胆道镜下网篮取石技术；黏膜下取石仪器取石技术；碎石仪应用；反复冲洗和胆道镜观察。保胆取石后随访与治疗技术：（1）B超随访1、3、6个月定时随访，专人负责；定期了解结石是否复发。（2）药物治疗技术：西药应用熊去氧胆酸或鹅去氧胆酸口服。中药应用疏肝利胆冲剂，我院制剂。还有护理技术的保障：（1）饮食护理：少食动物油，多食植物油。促进胆囊排空，又不至于形成结石。（2）运动护理：适当运动促进胆囊排空。最后是人员保障，我们已经形成了成熟的微创外科治疗团队，有充足的人员以及技术的保障。

2.3中西医结合治疗胆囊结石

2.3.1中西医结合的方法

（1）微创保胆取石+术后中药防治再生；

（2）溶石治疗：中药联合熊去氧胆酸溶石排石；

（3）排石治疗：中药联合33%硫酸镁排石。

2.3.2中西医结合治疗的适应证和禁忌症

对于胆囊结石用中西医结合的方法治疗是有一定的适应证和禁忌症的。对于保胆取石，其适应证和禁忌症如上所述。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸的衍生物熊去氧胆酸。一般只对胆固醇结石有效，仅适用于直径小于1cm的结石，数量可以是单个或多个，结石为透X线者，且胆囊功能良好的病人。持续服药半年到2年有效。由于疗程长，能坚持治疗者不足10%。复发率高，药物有副作用，药价昂贵，使其应用受到限制。而排石治疗主要是根据一些中药具有增加胆汁分泌、促进胆囊收缩、扩张Oddi括约肌的作用，结合现代医学的认识，形成中西医结合的排石治疗。排石用中药制剂的主药是金钱草、茵陈。其次有大黄、芒硝；西药有硫酸镁，用其利胆及降低Oddi括约肌张力的作用，后一作用在用药40min时为最强。硫酸镁的用量为33%溶液10～20ml，口服3次/d。中西医结合排石疗法有效者主要是胆总管内＜1cm的结石，胆囊结石排石率不到10%，排净率更低。胆囊结石排石效果差的原因，在于胆囊管的Heister螺旋瓣阻碍结石排除；结石排至胆管以后，Oddi括约肌的相对狭窄部是又一阻碍，若在该处受阻，则有可能发生梗阻性黄疸或急性胰腺炎。

我科在临床中不是很主张溶石或者排石治疗，而采用保守治疗主要是针对有严重内科合并病手术风险大以及拒绝手术者。因为至少到目前为止还没有哪个药能保证把石头溶解掉，在研究的有很多，但基本上只是有一定溶解的机理，也就是说，理论上是能够溶解石头的，但是实际上的作用很微弱，作为预防性用药(就是减少结石形成的几率)还有点用处，不过也是不能完全防止，要溶解成形的石头基本上很难，顶多是表层比较松软的部分稍微去点掉，或许有些松软结石也有可能裂开成几块小的，但是其实这都不是好事，胆囊里的石头要排出去至少要经过两个关口，一个是胆囊管，就是胆囊跟胆总管连接处，这条管道是盘曲的，而且内壁有螺旋襻，大结石是不可能卡进去的，反倒是小结石很容易进去却卡在半途中，这样痛起来会很厉害，而且炎症也不容易控制，严重的还会出现胆囊穿孔或mirrizi综合征、胆囊十二指肠瘘等可能，另一个关口是胆总管，万一石头有幸通过了胆囊管进入了胆总管，那就更惨了，在胆总管里要是卡住了，那可不光光是痛了，还会引起黄疸、肝功能损害，严重的还会引起重症胆管炎、胰腺炎、感染性休克等等，那可是有生命危险的。

（二）肝外胆管结石治疗

1中医中药治疗肝外胆管结石理念及其方法

1.1理念结石直径小（0.5~0.8cm）、数量少且散在可活动、oddi括约肌功能正常，中药基本能够排出，推荐首选中医药治疗。结石直径大且固定（1cm）、数量多且不活动、oddi括约肌瘢痕狭窄，基本不能排出，推荐手术治疗。

1.2方法

（1）肝郁气滞证治法：疏肝利胆，理气开郁。

方剂：大柴胡汤合金铃子散加味：柴胡6克白芍9克枳壳15克大黄9克黄芩9克半夏9克郁金9克金钱草30克香附9克川楝子9克延胡索9克甘草6克。

（2）肝胆湿热证

治法：疏肝利胆，清热利湿。

方剂：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减：柴胡6克白芍9克枳壳15克大黄9克黄芩9克半夏9克茵陈15克栀子9克虎杖根9克木香9克延胡索9克甘草6克。

（3）脓毒症治法：泻火解毒，养阴利胆。

方剂：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减：黄芩9克黄连6克黄柏9克茵陈9克栀子9克大黄6克穿山甲15克金钱草30克海金砂12克郁金9克蒲公英30克金银花9克甘草6克。

2微创外科治疗肝外胆管结石理念及其方法