提问
患者51岁，绝经2年，有明显潮热出汗，在了解了绝经激素治疗的好处后，要求使用MHT，但检查发现胆囊小结石（无临床症状），能否使用MHT？
明玥
山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答
为了提高绝经后妇女生活质量，目前提倡进行绝经激素治疗。因为雌激素除了可以有效改善更年期症状，更重要的是它还可以起到保护骨头、保护心血管、改善泌尿生殖道萎缩症状、保护神经系统、预防老年痴呆等作用。女人从头到脚都有雌激素的受体，可见雌激素对于女人非常重要。
绝经后进行激素治疗是有条件的，不是任何人都可以使用激素治疗。在进行绝经后激素治疗的时候，要有三大适应证：一是当有绝经相关症状的时候；二是当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候；三是为了预防绝经后骨质疏松（包括有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松）的时候。
此外，还必须排除禁忌症，注意慎用症。在国外只有禁忌症，没有慎用症，只有国内才有慎用症，所以，用药时要特别注意慎用症并不是禁忌症，只是在使用激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。
同时还必须强调在治疗窗口期（窗口期是年龄小于60岁，绝经小于10年），而且患者有主观意愿时，方可应用。
下面来谈一下绝经激素治疗时三个关键问题：
发胖的问题
关于发胖的问题给大家举个例子就非常明白了，大家想一想，我们是在年轻的时候身材比较好呢？还是绝经后的老太太身材好呢？肯定是年轻的女性身材好！为什么？因为她这个时候雌激素分泌正处在旺盛时期，雌激素可以使她的乳房丰满，使她的曲线更优美，而绝经以后，缺乏了雌激素，身材就走样了，形成了苹果型肥胖。在有月经的女性中，女性肥胖应该是梨型的肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性的肥胖叫苹果型肥胖，脂肪主要囤积在腹部，苹果形肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易得代谢性疾病，如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。
当绝经以后，缺乏了雌激素，就形成了苹果型肥胖，不仅不利于美观，更重要的是不利于健康，而如果绝经以后使用激素治疗，有利于改善血脂，减少苹果型肥胖，使曲线优美。但在临床上有些人使用了激素补充以后确实会发胖，那是因为在没有补充激素的时候，患者往往痛苦于更年期的一些症状如睡不好、吃不好，但是用了激素治疗以后，症状消失，睡觉、食欲都好了，当然就会长胖一些。而且有很多的大样本研究都证明，在使用激素治疗的时候体重并没有明显的增加。
血栓的问题
中国女性与欧美国家的女性相比，有两个最大的突出特点：一个是我们患血栓的风险非常低，第二个是乳腺癌的风险也是非常低的，如果有血栓的高危因素，可以使用经皮的雌激素，因为口服的雌激素有肝首过效应，此时可以提高血液凝集性，导致血栓风险增大，而如果使用经皮的雌激素，吸收入血后，直接进入体循环，没有肝首过效应，血栓风险是非常低的。
乳腺癌的问题
这是我们进行绝经激素治疗时最关心的问题。亚洲人的乳腺癌发生率是比较低的，白人妇女乳腺癌的发生率是中国人的6倍。大家都知道，欧美国家女性乳房比较偏大，她们的成分是脂肪多，腺体少，这种比率就比较容易得乳腺癌，这是和她们基因有关系的，而中国人恰恰相反，腺体多，脂肪少，这种比率使乳腺癌的发生率就比较低。
一个乳腺癌细胞发展到临床上B超或者钼靶所能查到的结节需要几年或者十几年的时间。那么如果在使用激素补充的时候，患者乳腺上没有癌细胞，则不会诱发癌细胞生长。而如果在使用的时候，已经有了一个癌细胞，使用激素补充的时候，有可能会加速它的生长。亚洲妇女乳腺癌的发生高峰为绝经前的40-50岁，而欧美国家乳腺癌的高峰是随着年龄的增大而增加，为70-80岁，即亚洲妇女在绝经以前反而是乳腺癌的高发时期，需要绝经后激素治疗的人群，已经不是乳腺癌的高发人群了。绝经激素治疗时和乳腺癌相关的主要是合成的孕激素，所以MHT建议使用天然的孕激素。
绝经激素治疗与乳腺癌的关系，目前观点认为，即使有乳腺癌的风险，也是很小的，每年小于0.1%，也就是说使用1年每人中增加的乳腺癌小于1人，甚至小于缺乏体育活动，肥胖和饮酒所带来的风险，而且这些数据还是对白种人妇女采用醋酸甲羟孕酮所得到的。相对于乳腺癌的自然风险约为白人妇女的1/6，且乳腺癌的发生高峰在绝经前的亚洲妇女，增加的乳腺癌风险就更低了。所以中国人不管是从基因来说，还是从发病高峰来说，在绝经后补充激素，乳腺癌的发生率都是比较低的。
总之，我们所担心的发胖、血栓的风险、乳腺癌的风险，对于中国人来说，风险都是比较低的，只要严格掌握适应证，在窗口期使用，风险都是比较小的。
那么绝经激素治疗时，对胆结石的发生有风险吗？
绝经激素治疗时，对胆结石确实存在风险。肾结石是含钙的结石，而胆结石并不是，它是胆固醇结晶。绝经激素治疗中，口服雌激素可以改善血脂，降低胆固醇，减少心血管疾病的发生，这是MHT的益处之一。但是雌激素需要通过增加胆固醇排泄，从而降低胆固醇，而增多的胆固醇要通过胆汁而排出体外，这样就增加了胆结石的发生风险。但据临床研究表明，经皮雌激素不会增加胆结石的风险。
此患者有适应证，没有禁忌证，存在小的胆结石，可以使用经皮雌激素，同时做好超声监测。
李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。近三年在网络平台制作的讲课视频约个，编写病例问答约多个，浏览率高达万左右，同时为全国近00多名专业妇科内分泌医生做专业指导。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。
年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本，年编著1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,由人民卫生出版社发行。年即将发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册。
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