孕妇结石的发生率为1/-1/，经产妇多于初产妇，少数在孕早期(妊娠第1-12周)有临床表现，约80-90%的结石孕妇在孕中期(妊娠第13-27周)和孕后期(妊娠第28-40周)出现临床症状。与其他育龄女性相比，孕妇结石的发病率并无明显增加，但更容易表现出梗阻、疼痛等症状。约75%的结石孕妇为首次发病，无既往病史。输尿管结石占2/3，肾结石占1/3。Ross的研究结果显示孕妇结石成分磷酸钙结石占74%，草酸钙结石占26%，明显不同于非孕女性。由于结石可能威胁到孕妇和胎儿的健康，诊断和治疗上更要考虑到麻醉、药物、影像检查和手术治疗等对孕妇和胎儿可能的副作用，临床处理时通常需要多科协作。
一.孕妇结石的病因学和临床表现
孕妇不同于常人，其复杂的生理状态、机体结构和尿液动力学的改变都影响结石形成的危险因素。孕妇心输出量、肾小球滤过率、肾血流量增加，其尿液中的钙、草酸、尿酸等含量增加。同时尿液中枸橼酸、镁、肾钙蛋白等也增加，尽管枸橼酸是结石形成的抑制物，但它同时也升高了尿液pH值，增加了磷酸钙结石的形成。除了尿液成份发生变化以外，尿液动力学发生改变也促进了结石形成，孕激素水平升高造成输尿管平滑肌舒张，输尿管蠕动性下降。此外因右侧输尿管受右倾子宫的压迫，90%的右肾在孕6-13周时开始出现生理性积水，尽管左侧输尿管虽然受到乙状结肠的保护，但仍有67%的左肾会出现积水，生理性积水将持续到产后4-6周。孕妇肠道吸收功能增强，吸收钙离子增多；甲状旁腺功能抑制导致肾脏重吸收钙离子能力下降；孕妇常规补充钙剂以降低妊娠高血压和重度子痫的发生，这些都将增加尿液中钙离子的浓度和结石形成的风险。腹痛是孕妇就诊的首要症状，约有1/3的孕妇结石被误诊为阑尾炎、憩室炎、胎盘早剥等疾病。左侧肾绞痛中64.9%是由结石引起，而右侧肾绞痛和肾积水主要由子宫压迫所致，仅有46.6%是由结石造成。结石孕妇胎盘早剥的风险增加一倍（7%vs3%),早产风险增加近一倍(10.6%vs6.4%)，但结石不会影响围产期的结果。
二.孕妇结石的诊断
由于受到检查方法的限制和孕妇生理变化的影响，孕妇结石的诊断具有一定挑战。超声是孕妇结石首选的诊断方法，包括经腹和经阴道超声，其特异性可达86%，但其敏感性较低，仅为34%。腹平片和静脉肾盂造影较少使用。平扫CT在普通人群中是诊断结石的金标准检查，可达97%的敏感性和近%的特异性。CT有致畸性，尤其是对于孕早期的胎儿，一般被认为应禁止使用。射线的非随机作用效应，例如致畸性，与累计剂量、阈值以及孕期相关；射线的随机作用效应，例如致癌性、诱发突变等与剂量、阈值以及孕期无关，10mGy的射线剂量可引发胚胎致癌性，30mGy的射线剂量致癌风险加倍。美国妇产科学会的指南意见：基于射线的非随机作用效应，小于50mGy的射线剂量是安全的。一次腹平片、静脉肾盂造影和盆腔平扫CT中，胎儿所接受的剂量分别为1.4-4.2mGy、1.7-10mGy和8-49mGy，合理应用CT是安全的，但除非疾病诊断不明确并影响治疗方案时才应考虑此类检查，否则对于这类特殊人群应尽量避免暴露于射线下。MRI也是很有效的检查手段，可以很好的区分生理性和梗阻性肾积水，可做为二线的诊断方法。由于受到生理性积水的影响和检查方法的限制，尤其超声未能发现结石时，很难对肾绞痛的孕妇做出明确的病因诊断。有报道肾绞痛的孕妇行输尿管镜检查，14%的患者未能发现结石；如果仅基于超声检查后行输尿管镜检查，镜检阴性率达23%-50%；如果是基于超声和低剂量CT的结果，输尿管镜检阴性率仅为4.2%，因此在行输尿管手术前，如果超声未能发现结石，建议行低剂量CT或MRI检查，从而尽可能避免不必要的手术。
三.孕妇结石的处理
孕妇结石可造成急性肾绞痛，继而可引发流产、早产、胎盘早剥、高血压、子痫和感染等并发症，其发生率文献报道差异较大，为0%-67%。根据EAU结石指南的推荐意见，孕妇结石的治疗原则是首选保守治疗，采用补液、止痛和抗炎等方法。Skolarikos等提出了孕妇结石保守治疗的指征：单发结石、直径小于1cm、无感染、药物止痛有效，能够维持摄入饮食。约70-80%的孕妇结石可自行排出，20-30%的患者需要进一步的治疗。
1.孕妇肾绞痛的药物处理
多数用于普通人群的止痛药物在孕妇中都是禁用的。非甾体抗炎药，包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等一般被禁止使用，这类药物可引起动脉导管早闭、早产、流产和羊水过少等。如果必须要使用，布洛芬、对乙酰氨基酚等在孕中期和孕后期使用不应超过48小时。山莨菪碱(—2)和黄体酮已在临床应用多年，均未发现明显危害孕妇和胎儿不良事件的报告，表明它们对孕妇和胎儿是安全的。吗啡和度冷丁低剂量短期应用是安全的，但长期应用会造成胎儿药物成瘾性，宫内发育迟缓和早产，临近预产期时使用哌替啶应谨慎，以免引起胎儿呼吸抑制。口服可待因和羟考酮类药物在孕早期有致畸性，在孕中期和孕后期短期应用是安全的。α受体阻断剂，例如坦索罗新、阿夫唑嗪，以及钙离子通道阻断剂用药安全级别为B剂，应用是安全的。
2.孕妇结石合并感染的药物选择
50%的孕妇结石会伴有泌尿系统感染需要使用抗生素。孕妇的药物选择应首先考虑安全性，一些抗生素为禁忌药物，根据年12月美国FDA发布的孕妇用药安全推荐原则，将药物使用安全性分为A、B、C、D和X；A:研究显示无害，已证实此类药物对胎儿无不良影响；B:对人类无危害证据，动物实验对胎畜有害，但在人类未证实对胎儿有害或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究；C:不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害；D:对胎儿有害，市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害；X:妊娠期禁用，在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药物。目前对孕妇使用的抗生素安全级别无A级推荐药物，青霉素和头孢类抗生素为最安全用药，推荐级别均为B级。阿奇霉素、磷霉素、克林霉素、红霉素、万古霉素也为B级。链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、四环素、氟喹诺酮类药物均为D级。孕妇应用碳青霉烯类药物资料较少，美罗培南、厄他培南推荐级别为B级，但亚胺培南推荐级别为C级。对于结石伴感染的孕妇，头孢类是安全和有效的，对于有严重感染的患者可应用美罗培南，而不首选亚胺培南。
3.孕妇结石的手术治疗
孕妇结石手术干预的指征：顽固性肾绞痛止痛药物无效、合并严重尿路感染、孤立肾合并梗阻、双侧梗阻结石、持续性呕吐、梗阻持续加重、持续的肾功能损害或有早产征象等情况下，要积极外科手术干预。如果结石没有在孕期出现并发症，应给予密切观察，产后再行处理。输尿管支架管置入术是最安全有效、最微创的治疗方法，经皮肾穿刺造瘘也是有效的方法，但其有出血风险，造瘘管也会造成生活不便和生活质量的影响。输尿管支架管和经皮肾穿刺造瘘都可以在局麻下进行，以减少麻醉药物对孕妇和胎儿造成损害。输尿管支架管置入术可在泥鳅导丝引导下放置较软的支架管。导丝或导管过硬可引起支架管不耐受甚至流产或早产。在行输尿管支架管置入后还要注意到尿管对子宫带来的刺激作用，在一些情况下尿管水囊也可造成子宫压迫引起宫缩，如果孕妇无排尿障碍，术后可不留置导尿管。孕妇留置支架管后需定期更换支架，因为孕妇尿液中磷酸钙和草酸钙含量较常人高，支架被结石覆盖包裹的风险增加。留置支架管的孕妇可出现支架管不耐受、感染、支架移位等并发症，Clavien分级I级并发症的发生率为8.3%，早产发生率为4.3%。输尿管支架不耐受率在孕中期和孕后期分别为13.3%和46.2%。
输尿管硬镜/软镜碎石或取石术也被认为是一种安全有效的方法，但孕早期药物和麻醉的致畸风险较高，应尽量先留置支架管或造瘘管至孕中期。孕后期增大的子宫对膀胱和输尿管压迫严重，也最好避免进行手术干预。由于目前输尿管镜的小型化，4.5/6.5F的输尿管镜在进镜时无需扩张输尿管口，对于较小的结石可完整取石。术中可采用激光碎石，但超声和弹道碎石可能伤及胎盘和胎儿，气压弹道碎石也可导致27%的结石返回肾内。Georgescu等对38例孕9-35周的结石孕妇行输尿管镜手术治疗，11例结石完整取出，其余患者采用激光或气压弹道碎石，手术均顺利完成，5例患者出现轻微并发症，包括血尿、尿路感染和支架管刺激症状等。Johnson等对46例孕妇行输尿管镜碎石，2例发生早产。年的一项meta分析显示，例孕妇接受了输尿管镜手术，手术是安全有效的，其并发症发生率与常人相近，但病人入选要有严格的标准，手术最好在孕中期进行，由输尿管镜手术经验非常丰富的医生来操作，术中术后也应有产科医生对孕妇和胎儿进行监测。尽管经皮肾镜碎石术(Percutaneousnephrolithotomy,PCNL)也被报道用于孕早期的结石患者，但PCNL不建议用于孕妇。体外冲击波碎石(Extracorpealshockwacelithotripsy,ESWL)可造成早产、流产、胎停孕、先天畸形和胎盘剥离等并发症，禁用于孕妇结石。
总之，孕妇结石的诊断和治疗有一定挑战性，诊断方法和治疗方案的选择应考虑到对孕妇和胎儿可能所带来的风险。超声检查是首选，低剂量CT和MRI可做为二线方法。孕妇结石一线治疗为保守治疗，补液、止痛和药物排石，如果保守治疗失败，需外科干预，根据感染情况决定行引流还是手术治疗。必要时多科协作以达到最理想的治疗效果。
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